2009年第5回木崎湖ロングセーフティセミナー参加申込フォーム
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(石井1)
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参加希望日
2009
参加日数
1日  1泊2日  2泊3日
4日以上〜 日まで  〜20日    加藤豪スーパーセミナー
 
氏名
漢字:
(例:山田 太郎)
フリガナ:
(例:ヤマダ タロウ)
ローマ字:
(半角/例:TARO YAMADA)
生年月日/年齢
西暦:
満:
(半角)
性別/血液型
性別:
男性  女性
血液型:
 RH
自宅連絡先
都道府県:
 
住所:
TEL:
(半角/例:1234-56-1234)
FAX:
(半角/例:1234-56-1234)※あれば
携帯TEL:
(半角/例:090-1234-1234)※あれば
e-mail
(半角/例:abc@xxx.ne.jp)
緊急連絡先
名前:
都道府県:
 
住所:
TEL:
(半角/例:1234-56-1234)
FAX:
(半角/例:1234-56-1234)※あれば
JPA
会員番号:
技能証番号:EX-
JHF
会員番号:
技能証番号:XC-
経験
経験年数:
年(半角)
飛行時間:
時間(半角)
所属クラブまたは
卒業スクール名
過去のマヌーバ経験
あり:
→課目:
→講師:
なし:
 
 
レスキューパラシュート
メーカー名:
機体名:
タイプ:
手投げ  バネ  その他
ハーネス
メーカー名:
タイプ名:
レスキュー取り付け位置:
グライダー
メーカー名:
機体名:
保険加入の有無
救助費用保険:
加入有り  加入無し
死亡傷害保険:
加入有り  加入無し
通信欄


確認画面を出さずに送信

 

アクセス・スカイ・パラグライダースクール
〒415-0012 静岡県下田市白浜1478
電話/FAX 0558-27-0016 携帯 090-8738-9527
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