2014年第9回木崎湖セーフティセミナー参加申込フォーム
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（石井）090-4451-0021まで連絡お願いします。
※の項目は、必須です。
参加希望日※
2014年 月 日
参加日数※
1日　 2日　 3日
4日以上〜 日まで　 〜20日
 
氏名※
漢字：
 （例：山田 太郎）
フリガナ：
 （例：ヤマダ タロウ）
ローマ字：
 （半角/例：TARO YAMADA）
生年月日／年齢※
西暦：
 年 月 日
満：
 歳 （半角）
性別／血液型※
性別：
 男性　 女性
血液型：
 　RH
自宅連絡先※
都道府県：
 　
住所：
TEL：
 （半角/例：1234-56-1234）
FAX：
 （半角/例：1234-56-1234）※あれば
携帯TEL：
 （半角/例：090-1234-1234）※あれば
e-mail※
 （半角／例：abc@xxx.ne.jp）
緊急連絡先※
名前：
都道府県：
 　
住所：
TEL：
 （半角/例：1234-56-1234）
FAX：
 （半角/例：1234-56-1234）※あれば
JPA
会員番号：
技能証番号：EX-
JHF
会員番号：
技能証番号：XC-
経験
経験年数：
 年（半角）
飛行時間：
 時間（半角）
所属クラブまたは
卒業スクール名
過去のマヌーバ経験
あり：
→課目：
→講師： 氏
なし：
  
　
レスキューパラシュート
メーカー名：
機体名：
タイプ：
 手投げ　 バネ　 その他
ハーネス
メーカー名：
タイプ名：
レスキュー取り付け位置：
グライダー
メーカー名：
機体名：
保険加入の有無
救助費用保険：
 加入有り　 加入無し
死亡傷害保険：
 加入有り　 加入無し
通信欄


確認画面を出さずに送信

　

アクセススカイ蒼海パラグライダースクール
〒415-0012　静岡県下田市白浜1478
電話/FAX 0558-27-0016　携帯 090-4451-0021
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